torsdag 11 mars 2010
..och det ledde till?
Hos MSB bedrivs forskning och studier till ett värde av 120 miljoner kronor per år. Jag har ett antal artiklar och studier från dem och ofta är de påfallande bra. Just nu ligger:
http://www.msb.se/Upload/Kunskapsbank/Forskningsrapporter/Slutrapporter/Antaganden%20om%20olyckor%20och%20dess%20konsekvenser%20f%c3%b6r%20utredning%20och%20%c3%a5tg%c3%a4rder.pdf åter framme på skrivbordet där man bland annat kan läsa:
Givet att man i en olycksutredning har identifierat olika typer av omständigheter som man (enligt någon modell) anser har påverkat olycksförloppet så återstår den viktiga frågan vad detta betyder i form av åtgärder. Åtgärdssidan är, i jämförelse med de aktiviteter som läggs ner på att identifiera brister i olyckfallsutredningar, tämligen sparsamt beaktad (Rollenhagen, 2003; Andersson och Rollenhagen, 2003).
Omfattande forskning har investerats i att utforska strategier för problemidentifiering, men kopplingen till åtgärder är fortfarande relativt svag. Exempelvis är många riskanalysmetoder baserade på mycket simpla antaganden om kausalitet, som inte står i något rimligt förhållande till komplexiteten hos modeller för mänskliga och organisatoriska fel (Hollnagel, 1998).
En grundläggande fråga är därmed om det finns (eller bör finnas) symmetri mellan de omständigheter som identifierats som bidragande till olyckan och de åtgärder som föreslås. I en förenklat kausal modell kan man hävda att det måste finnas en sådan symmetri - har man upptäckt en ”svaghet” så är en åtgärd att eliminera denna svaghet eller på något annat sätt reducera dess möjliga konsekvenser. En bra olycksmodell bör också kunna användas som grund för att utvärdera effektiviteten av åtgärderna.
Men, om t.ex. en utredning systematiskt använder sig av avvikelsebegreppet i en reducerad mening (avvikelse mot norm) och finner flera avvikelser, är det inte självklart att rekommendationer av typen ”följ instruktioner”, ”skriv bättre instruktioner”, ”mer utbildning” etc. är de mest kraftfulla åtgärderna. Det är inte osannolikt (men inte systematiskt utforskat) att valet av åtgärder också styrs av faktorer som hänsyn till ekonomi, hänsyn till tradition eller vana eller hänsyn till behovet av att framstå som aktiv i t.ex. offentlighetens uppfattning, eller av opportunism.
Okey…och visst blir det ändå intressantare när texter stämmer mot ens egen uppfattning och lever MSB som man lär?
Till helgen är det Förbundsstyrelsesammanträde och jobbarhelg. Igen, mycket nu.
Skillnaden denna helg blir att det är extremt mycket att besluta i och om för inriktning och strategi. Vidare kommer en del nyckelpersoner att berätta om sina erfarenheter och uppfattningar i olika frågor. Jag ser verkligen fram mot helgen som också i stora drag ska ge såna som mig ”övergripande styrning” fram genom våren.
Jag antar att liknande aktiviteter genomförs även i andra organisationer så vi byråkrater får våra mandat att gå vidare och kan mötas i förhandlingar och överläggningar och/men helst i samverkansmöten. Och komma någonstans.
Om inte, gör det, dvs skaffa mandaten, så möts vi för dialog om ert/era bekymmer. Jag är inte längre bort än ett mail tex.
Nu ska jag putsa lite på nästa ärende i dagordningen till helgen, ett det skrivs mycket om just nu och vädra min FS-klädsel... Det är ju modernt och inne med Tarzan och Jane, varför inte en Fantomen? Undrar hur FS skulle ta det? Hade´
Prenumerera på:
Kommentarer till inlägget (Atom)
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar